Для российского здравоохранения сейчас особенно актуальна проблема повышения качества медицинской помощи. В связи с этим необходимо кардинальное решение управленческих, организационных и эконо-Ф мических проблем с целью создания механизма эффективного функциони-

рования этой важнейшей социальной сферы.

С точки зрения системного управления здоровье населения является фактором, оказывающим решающее влияние на формирование национальной социальной политики.

Уровень и качество здоровья народа, определяемые санитарно- демографическими показателями, во многом характеризуют степень цивилизованности страны, активно влияя на ее социально- экономический потенциал. Выступая в качестве интегральной характеристики развития здраво-Ф

охранения, уровень и качество здоровья населения выражают меру социальной ответственности государства перед своими гражданами за их физическое, психическое и социальное благополучие .

С точки зрения общегосударственных интересов необходимо обеспечить народнохозяйственную эффективность здравоохранения как важнейшей социальной сферы.

Эффективность функционирования здравоохранения во многом зависит от количества и структуры занятых в этой сфере трудовых ресурсов, атакже степени их применения. Поэтому одной из важнейших проблем здравоохранения в условиях рыночных отношений становится обоснованное определение и рациональное использование трудовых ресурсов отрасли .

Специфика лечебно- профилактической деятельности обуславливает особенности интеграции живого и овеществленного труда в единую систему управления, в которой влияние субъективных факторов управления значительно выше, чем в сфере материального производства. В процессе анализа систем управления материального производства наиболее значимы мероприятия по замене живого труда овеществленным (например, за счет комплексной автоматизации производственных процессов), повышающие эффективность функционирования производственных комплексов. В системе управления здравоохранительными процессами наметить и реализовать аналогичные мероприятия значительно сложнее .

Анализ статистических данных показывает, что в промышленно развитых странах не только растут расходы на здравоохранение, но и увеличивается численность населения, занятой в этой социально значимой сфере. При этом обеспеченность отрасли кадрами следует рассматривать комплексно - с точки зрения ее обеспеченности как врачебным и средним медицинским персоналом, так и вспомогательно- техническим .

Труд работников здравоохранения высшего, среднего и младшего звена образует единый медико- социальный комплекс .

Нормирование труда в здравоохранении включает в себя следующие задачи: определение затрат труда, нагрузки и численности персонала, нахождение оптимальных пропорций по различным группам при выполнении той или иной работы, планировании определенных направлений развития здравоохранения .В общем случае, нормирование труда состоит в установлении объективно необходимых затрат и результатов труда по элементам производственного процесса. Наиболее широко применяются нормы затрат рабочего времени на единицу работы. Наряду с ними используются также нормы численности персонала, интенсивности труда и др. .

Существенно важным является то, что при нормировании труда устанавливаются именно необходимые затраты, результаты и соотношения. Иными словами, нормы труда должны способствовать наилучшему использованию трудовых и материальных ресурсов производственных подразделений.

Одной из важнейших особенностей работы по нормированию труда является ее многоаспектный характер, обусловленный объективной необходимостью учета комплекса технических, психофизиологических, социальных и экономических факторов .

По поводу нормирования и у нас, и за рубежом можно услышать самые противоречивые мнения. Зарубежные специалисты считают, что проявляющаяся в ряде случаев негативная оценка роли нормирования связана не столько с нежеланием отдельных управляющих применять его, сколько с несовершенством существующей на предприятиях системы нормирования труда, неадекватностью уровня ее развития требованиям современного производства и управления, отсутствием квалифицированных кадров, способных своевременно разрабатывать всесторонне обоснованные нормы затрат труда.

Реально потребность в нормировании остается достаточно острой. Так, совместное исследование, проведенное в 1986 г. Европейской федерацией производительности и Международным директоратом МТМ, показало, что в США, Великобритании, Швеции, Финляндии, Японии и другихведущих капиталистических странах не только не высказываются против нормирования труда, но и выступают за расширение его применения как в материальном, так и в нематериальном производстве .

Например, в США еще в конце 70-х годов, по данным выборочных обследований, нормирование труда использовалось на 100 % предприятий лесопильной, мебельной, бумажной, резиновой, кожевенной, инструментальной промышленности, в производстве стройматериалов, металлоконструкций, транспортного оборудования, в машиностроении. В пищевой промышленности нормирование труда использовалось на 88% обследованных предприятий, в текстильной- на 93, в полиграфической - на 84, в химической - на 85, в электротехнической - на 97%. Что же касается непроизводственных отраслей, то в сфере финансов, в страховании и здравоохранении труд работников нормировался в 100% обследованных учреждений .

Основными причинами, обусловливающими, по мнению зарубежных ученых, актуальность нормирования, остаются прежде всего экономические, главная из которых - необходимость постоянно снижать издержки производства и соответственно повышать прибыльность и конкурентоспособность капиталистических фирм .

Важнейшим в деятельности капиталистических фирм являются усиление контроля и учета затрат живого труда, снижение издержек на рабочую силу, ограничение роста заработной платы и премий выше установленных пределов для всех категорий работников. Не случайно, после того как доля издержек на рабочую силу в общих расходах американских больниц к середине 80-х годов достигло 60%, в больничном секторе здравоохранения США начали интенсивно внедрять методы нормирования труда .Из-за того что издержки на рабочую силу в ведущих капиталистических странах имеют тенденцию увеличиваться, в кадровой политике многих фирм стало все больше внимания уделяться вопросам планирования рабочей силы, пересмотру структуры штатов. При планировании требуемой численности персонала работников отделов кадров руководствуются специальными справочниками, где содержится описание всех видов работ на фирме с указанием соответствующих затрат на их выполнение (трудоемкости).

Нормы времени на определенные виды работ (или нормы времени на производство единицы продукции, обслуживание одного пациента, клиента и т.д.) позволяют рассчитывать загрузку персонала по дням недели в зависимости от объема работ, устанавливать численность штата постоянных, а в случае необходимости и временных работников как в целом для фирмы, так и для ее подразделений .

Например, в США нормы времени пересматриваются, как правило, один раз в год в случае ввода нового оборудования, изменения условий и методов труда, перевыполнения или недовыполнения норм (если разница достигает 4-6 %, то нередко это влечет за собой их пересмотр) .

Очень высоко оценивается наличие на фирмах хорошей нормативной базы затрат труда, которая сосредоточена в автоматизированных банках данных. АСУ фирмы, используя банки данных о нормативных затратах рабочего времени на любые виды операций по имеющимся в распоряжении администрации программ -"меню", позволяют быстро и эффективно определять необходимые штаты работников. Указанные программы дают возможность планировать численность рабочей силы в виде альтернативных вариантов с учетом таких, например, факторов, как сроки и объем работ, средние или максимальные нормы загрузки персонала при сверхуроч-ных работах, сезонных колебаниях рабочей силы и т.д.

Вполне очевидно преимущество этого вида планирования штатов -большая научная объективность расчетов, анализ различных вариантов и возможность выбора из них оптимального, проведение одновременно с расчетами потребности анализа издержек на рабочую силу с ориентацией на минимизацию .

Характерным за рубежом становится "подтягивание" методологического, технического и организационного уровня нормирования труда соответственно требованиям и уровню развития современного производства, новейшей технологии, управлению, формам организации труда. Безусловно, НТП вносит свои коррективы в традиционное нормирование, но отнюдь не умаляет его роли.

Современные системы нормирования труда должны быть гибкими, способными быстро реагировать на любые производственно-технические новации, обеспечивать разработку норм времени дифференцировано в зависимости от требуемой точности для различных видов производства.

Заслуживает внимания положительный опыт, накопленный в развитых капиталистических странах в области применения показателя трудоемкости для планирования и контроля затрат труда и средств на его оплату, с помощью нормирования труда на капиталистических предприятиях создана мощная база учета затрат труда и установлена тесная взаимосвязь планирования рабочей силы на основе показателя трудоемкости, фондов оплаты труда и жестокого контроля выделенных структурным подразделениям лимитов согласно действующей системе бюджетного контроля. Перерасход бюджетных средств, в том числе средств на оплату работающих, влечет за собой убытки для фирмы в целом, а на уровне каждого структурного подразделения - депремирование, штрафы и даже увольнения техруководителей, которые это допустили .

За рубежом происходит постоянное совершенствование методологической, материально-технической, организационной базы нормирования труда. Это объективно вытекает из той роли, которая отводится ему в современных условиях, и еще раз доказывает, что в нашей стране, где уровень развития нормирования труда еще недостаточно высокий, необходимо продолжить научные исследования и нормативные разработки по его совершенствованию.

Методы нормирования труда в здравоохранении, как и в других отраслях народного хозяйства, делятся на две группы: аналитический и суммарный .

Под методом нормирования понимается совокупность приемов установленных норм труда, включающих: анализ трудового процесса; проектирование национальной технологии и организации труда; расчет норм. Выбор метода нормирования труда определяется характером нормируемых работ и условиями их выполнения .

В зависимости от способов разработки норм труда аналитический метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически - расчетный .

Аналитически- исследовательский - основной метод при разработке норм труда на федеральном уровне, он состоит в измерении затрат времени на все составляющие элементы трудового процесса в стандартных организационно- технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно- диагностического процесса.

Для измерения затрат времени используются следующие методы (таблица 1.1.1).Таблица 1.1.1

Методы изучения затрат рабочего времени

№ Метод Цель и задачи метода

1 Хронометражные замеры Длительность повторяющихся трудовых операций

2 Фотография рабочего времени Структура рабочего времени

3 Фотохронометражные наблюдения Длительность повторяющихся трудовых операций и структура рабочего дня

4 Моментные наблюдения Число повторяющихся трудовых операций с фиксацией видов работ через определенные промежутки рабочего времени

Для проведения хронометража разрабатывается статистический инструментарий: словарь (перечень) видов деятельности и трудовых операций, лист наблюдений, карта пациента, карта справочных данных к листу наблюдений.

Расчет числа наблюдений для хронометража осуществляется по общепринятым в статистике формулам для определения объема наблюдений при выборочном исследовании с бесповторной выборкой. При этом важно определить единицу наблюдений, например, затраты времени на одного больного по отдельным заболеваниям или в среднем у врача данной специальности; затраты времени на госпитализированного в плановом порядке, по экстренным показаниям или в среднем на одного больного по профилю отделения независимо от порядка поступления и т.д.

В учреждениях здравоохранения, а в ряде случаев и для проектирования нормативов по труду и на федеральном уровне широкое применение находит аналитически- расчетный метод нормирования труда. При этом методе на основе использования отраслевых показателей затрат труда на тот или иной вид работы и объема деятельности в конкретном случае определяется численность персонала.

В настоящих условиях реформирования здравоохранения аналитически- расчетный метод нормирования труда должен найти более широкоераспространение в учреждениях здравоохранения. На основе применения этого метода с использованием отраслевых показателей затрат труда на посещение, на больного, на исследование, на операцию и т.д. возможно определение в конкретном учреждении здравоохранения численности персонала на основе фактически проведенного объема работы. Аналогичным образом можно рассчитать и численность персонала при развитии и планировании какой- либо службы, направления в лечебно- диагностической деятельности учреждения здравоохранения .

В здравоохранении применяются следующие основные нормы труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), нормативы численности .

Нормы времени - регламентированная продолжительность выполнения единицы работы в определенных организационно- технических условиях. Нормы времени выражаются в мин., условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ) .

Нормы нагрузки (обслуживания)- количество работы, выполняемой в единицу времени при определенных организационно- технических условиях. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются в числе посещений в час, больных в день, числе исследований, процедур в день, год и т.д. Нормы времени и нормы нагрузки (обслуживания) имеют обратную зависимость .

Нормативы численности - необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам .

По сфере применения нормы труда подразделяются на межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и местные. Нормативные материалы для нормирования труда медицинского персонала носят в основном отраслевойхарактер. В последние годы в здравоохранении в связи с расширением прав главных врачей разрабатываются и применяются наряду с отраслевыми и местные нормы по труду. Целесообразность разработки местных норм определяется отсутствием соответствующих отраслевых нормативных материалов или наличием в учреждении новых организационно- технических условий, не учтенных при разработке отраслевых норм .

Суммарный метод нормирования имеет следующие виды: опытный, статистический и сравнительный. При опытном нормировании нормы по труду определяются на основе прошлого опыта специалиста, разработчика норматива. Статистический метод предусматривает разработку норм тру- да на основе отчетных статистических данных об объеме работы и численности персонала, фактически выполняющего эту работу. Сравнительное нормирование используется для установления норм путем сравнения какой- либо работы, аналогичной по технологии той, на которую уже имеются нормы по труду .

Суммарный метод, не предусматривающий расчленение и изучение элементов трудового процесса и не ориентированный в связи с этим на прогрессивную технологию, тем не менее, в связи с его простотой и доступностью, может применяться для анализа выполнения норм труда в уч-реждении здравоохранения и для установления новых норм труда в оперативном порядке.

Проектирование нормативов по труду, расчеты нормативных показателей связаны с рядом понятий, таких, как должность, специальность, бюджет рабочего времени должности, работника и его использование.

Должность- это показатель и измеритель объема работы, применяемый в экономических исследованиях, в штатных нормативах и штатном расписании. Врачебная должность, должность среднего или младшего ме-дицинского персонала - это определенный объем работы врача, медицинской сестры, санитарки, регламентированный нормативными затратами труда и законодательством о режиме труда и отдыха .

Специальность характеризует род трудовой деятельности, требующий определенных знаний и навыков. В настоящее время номенклатура врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохранения содержит свыше 70 наименований, также утверждена номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала .

Годовой бюджет рабочего времени должности - это временные параметры работы должности в году. Годовой бюджет рабочего времени должности может выражаться в днях, часах, минутах, условных единицах, условных единицах трудоемкости (УЕТ) .

Номинальный фонд рабочего времени должности состоит из числа календарных дней в году за исключением праздничных и выходных дней. Действующая в здравоохранении система заместительства позволяет не исключать из номинального фонда рабочего времени должности дни невыхода на работу, как оплачиваемые учреждением (отпуск, специализация, усовершенствование, семинары, конференции и т.д.), так и неоплачиваемые учреждением (временная нетрудоспособность, отпуск без сохранения содержания и т.д.) .

При расчетах годового бюджета рабочего времени должности отпускной период времени исключается.

При анализе занятости конкретного работника проводится сопоставление выполненного им объема работы с теми возможностями, которые имелись у него во время фактических дней выхода на работу (явочное время).При расчетах нормативных показателей по труду, анализе занятости медицинского персонала применяется коэффициент использования рабочего времени должности, зависящий от того, какие виды деятельности (основная, вспомогательная работа, личное необходимое время) включались в расчетные нормативы времени и каковы затраты на эти виды деятельности .

Врачи амбулаторного приема, больничных учреждений в течение рабочего дня (6,5 часов) на работу, несвязанную с лечебно- диагностической и профилактической деятельностью, затрачивают примерно 0,5 часа (служебные разговоры, конференции, личное необходимое время). Эти затраты не включались в расчетные нормы времени. Следовательно, коэффициент использования рабочего времени должности составляет 0,923 (6,5-0,5):6,5. Этот коэффициент применяется и при работе по пятидневной рабочей неделе .

При проектировании нормативов по труду по вспомогательной службе в большинстве случаев в нормативный показатель включалась основная и вспомогательная деятельность, в ряде случаев (лаборатория, массаж)-лишь основная деятельность, а при разработке нормативов по труду по радиоизотопной диагностике - все виды работ, а также и личное необходимое время .

Особо следует остановиться на опыте процедуры разработки социальных нормативов здравоохранения и их роли в современных условиях децентрализации управления. Центральным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления в регионах является знание конкретной (местной) потребности населения в медицинской помощи и необходимых для ее обеспечения ресурсов. Если назвать последние "нормативами ресурсного обеспечения потребности населения в услугахздравоохранения", то логично, что они могут быть оптимальными (рассчитанными по некоему критерию оптимальности на данный период) и реальными (возможными), учитывающими ограниченные возможности системы в данный период. Если первые являются целевыми ориентирами для прогнозов и перспективного долгосрочного планирования, то вторые выполняют целевые функции показателей, используемых для алгоритмизации действия при принятии управленческих решений .

Социально- экономические нормативы в здравоохранении можно условно разделить на три большие группы, первая из которых - "стандарты", количественно отражающие научно- обоснованный уровень индивидуальных, групповых и общественных потребностей населения в медицинской помощи. Они учитывают объективно необходимую частоту обращений за различными видами медицинской помощи (больничной, лечебно- диагностической, консультативной, лекарственной и т.д.) Эти нормативы ("стандарты") тесно коррелируются с уровнем здоровья населения, его демографическим составом и санитарно- гигиеническим уровнем, социально-экономическим положением семьи, условиями труда и быта и др. Поэтому эту группу нормативов часто называют социальными. Кроме того, они являются базой для расчетов следующей группы нормативов, а именно экономических нормативов ресурсного обеспечения потребности населения в медицинской помощи. Они также направлены на решение задач хозяйственной и финансовой деятельности учреждений здравоохранения и обеспечения управления и функционирования отрасли в целом.

Конкретными измерителями ресурсного обеспечения являются: число больничных коек (по профилям и типам учреждений), число врачей, среднего медперсонала ядерная война выживание и фармацевтических кадров на 10 тысяч жителей, тариф страхового взноса в процентах к фонду оплаты труда, относитель-ные показатели уровня фондооснащенности больниц и поликлиник, планируемая мощность амбулаторно- поликлинических учреждений по числу посещений в смену, число жителей на одну аптеку, число посещений, кой-ко - дней в расчете на одного жителя в год, число мест в санаториях на 10000 жителей и др.

Особое место занимает третья группа социальных нормативов здравоохранения, которые условно можно назвать "технологическими стандартами" или "технологическими нормативами." Они менее всего поддаются централизованному регулированию, однако их значимость чрезвычайно высока в определении не только размеров необходимых материальных и кадровых, но и финансовых ресурсов. Это нормы и нормативы затрат труда медицинского персонала (нормы нагрузки, нормы выработки, нормы обслуживания, нормы времени на услугу, длительности рабочего дня, недели и др.) Природа этих нормативов чрезвычайно сложна и должна учитывать, с одной стороны, психико- физиологические возможности организма человека и социально- экономическую мотивацию не только работника, но и общества в высокопроизводительном труде, а с другой- научно-технический уровень организации труда, рабочего места, систему оплаты труда, характер материального и морального стимулирования работников и многие другие аспекты.

Эти нормативы являются как бы связующим звеном между уровнем потребности населения и медицинской помощи и размерами ресурсов, необходимых для ее удовлетворения при определенной технологии лечебно-диагностического процесса .

По характеру использования социальные и экономические нормативы здравоохранения можно разделить на два вида: комплексные, отражающие различные аспекты обеспечения населения медицинской помо-щью, и нормативы, характеризующие отдельные стороны протекающих процессов.

Примером комплексных нормативов являются: норматив обеспеченности населения амбулаторно- поликлинической помощью, выраженный числом коек и врачей на 10 тысяч жителей, или подушевой норматив населения и др. Примером нормативов второго вида являются нормативы или тарифы расходов на койку , на больного, на должность и т.д. .

Степень обеспечения населения медицинской помощью и средствами для ее оказания выявляется путем сопоставления фактического уровня развития как с минимальными, так и оптимальными нормативами. Результаты такого анализа позволяют сформировать стратегию и тактику, цели и направления социально- экономической политики в области здравоохранения.

Социальные и экономические нормативы и стандарты здравоохранения решают как бы двуединую задачу. С одной стороны, они должны гарантировать членам общества определенный уровень удовлетворения потребности в медицинских услугах. С другой стороны, должны обеспечить выход отрасли на более высокий уровень развития.

Научно- обоснованные социально- экономические нормативы необходимых объемов медицинской помощи и требуемых ресурсов являются как бы контрольными цифрами для территорий- субъектов Федерации. Очевидно и то, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантируемый уровень удовлетворения потребности населения в различных видах медицинской помощи .Современное состояние нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя важными тенденциями: децентрализацией управления нормирования труда и более значительным, чем ранее, использованием нормативных документов в практике здравоохранения не только для расчета численности персонала, но и для экономического анализа его деятельности, расчетов стоимостных показателей .

Начало создания системы нормирования труда относится к 60-м годам, когда появляется значительное число научных исследований по обоснованию штатных нормативов, затрат времени.

60 - 70-е годы характеризуются значительным числом работ по пересмотру штатных нормативов по основным типам учреждений, что было связано с изменением номенклатуры учреждений здравоохранения, выделением поликлиник, необъединенных с больницей, рядом специализированных больниц. Проводимые в этот период работы (Христюхин А.К., Ройтман М.П., Гусева М.Н., Кокина Ю.А. и др.) носили комплексный характер, в них учитывались не только затраты труда, но и организационные формы работы, потребность населения в том или ином виде помощи.В этот же период времени разрабатывались показатели расчетных норм нагрузки (обслуживания) врачей приема (Комаров Ю.М., Зотов Ю.И., Степанов В.В. и др.) .

Конец 70-х годов характеризуется значительным развитием системы нормирования труда, когда в 1979 году под руководством Рогового М.А. был создан Нормативно-исследовательский центр труда работников учреждений здравоохранения, основной задачей которого было планирование, координация и методическое обеспечение всех работ по нормированию труда в здравоохранении.

Разработка нормативов по отдельным типам учреждений сочеталасьс изданием методического материала, который имел самостоятельное научное значение, так как мог быть использован не только при проектировании нормативных документов по труду, но и для проведения экономического анализа деятельности учреждений здравоохранения.

В дальнейшем по мере накопления статистического материала, научного анализа проведенных исследований публикации (Гаврилов В.А., Ладыгина В.Е., Чемякина С.Н., Сололхина Т.А., Филиппова В.И., Маргулис А.Л., Скворцов А.Ф., Мисник Ю.Н. и др.) стали приобретать обобщающий характер, выпускались специальные сборники, а инструкция по проведению нормативно-исследовательских работ "Нормирование труда медицинского персонала", изданная во ВНИИ им. Н. А. Семашко в 1987 году, была утверждена МЗ СССР в виде методических рекомендаций.

Однако следует отметить, что успешное выполнение научно-исследовательских работ по нормированию труда, завершившееся разработкой более 50 нормативных документов по труду, не сопровождались методическим обеспечением применения нормативов по труду в практике здравоохранения. Это было обусловлено тем, что в рассматриваемый период времени действовала достаточно жесткая система регламентирования использования нормативных документов, а на введение дополнительного числа должностей, не предусмотренных штатными нормативами, требовалось разрешение центрального органа управления здравоохранением .

Вторая половина 80-х годов характеризуется переносом центра тяжести в решение экономических вопросов на региональный уровень управления. Внедрение элементов нового хозяйственного механизма поставило перед организаторами здравоохранения вопросы адаптации отраслевых нормативных показателей по труду к конкретным условиям деятельности учреждений здравоохранения, а предоставление главным врачам широкихправ в решении финансовых и кадровых вопросов, в нормировании труда требовало соответствующего методического обеспечения. В настоящее время, согласно существующих директивных документов, руководители учреждений здравоохранения имеют право:

-утверждать и вносить изменения в штатное расписание в зависимости от объема работы и нагрузки учреждения или подразделения или группы персонала, должности;

-разрабатывать и применять индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала в зависимости от конкретных организационно- технических условий деятельности, прежде всего патологии обслуживаемого контингента;

-применять штатные нормативы как методическое пособие, а все нормативы по труду - в качестве рекомендаций.

При использовании этих прав необходимо ориентироваться прежде всего на фактически выполняемый или планируемый объем работы, основанный на потребности, спросе населения на те или иные услуги.

В связи с указанными обстоятельствами, с конца 80-х годов было изменено направление научно- исследовательских работ по нормированию труда: вместо разработки отраслевых нормативных документов все усилия были сосредоточены на методическом обеспечении гибкого применения нормативов по труду в практике здравоохранения.

Таким образом, к началу 90- х годов централизованная система нормирования труда медицинского персонала была практически разрушена. При этом, наряду с вполне обоснованным в новых экономических условиях расширением прав главных врачей по применению отраслевых и разработке местных норм по труду, были утрачены и те положительные и столь значимые элементы системы проектирования нормативов по труду, осно-вой которой было единое методическое обеспечение всех этапов нормативно- исследовательских работ.

Задачи нормирования труда на современном этапе развития здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:

-пересмотр отраслевых нормативных документов по труду,

-разработка нормативных документов по новым типам учреждений, организационным формам, специальностям и т.д.,

-развитие нормативной базы с учетом реформирования здравоохранения, внедрения обязательного медицинского страхования (ОМС),

-совершенствование методических подходов к разработке и проектированию нормативов по труду, применению их в практике здравоохранения для экономического анализа деятельности персонала, расчетов стоимости оказания медицинской помощи.

При определении порядка пересмотра отраслевых нормативных документов следует иметь в виду, что происходящие в последние годы кризисные явления в экономике, расслоение общества по условиям жизнеобеспечения, социальная нестабильность, миграционные процессы, ухудшение экологической ситуации и ряд других факторов, прямо или косвенно влияющих на заболеваемость населения, приводят к существенным изменениям в состоянии здоровья населения, объемам медицинской помощи и, следовательно, нагрузке учреждений здравоохранения и медицинского персонала. В то же время действующие в настоящее время штатные нормативы медицинского персонала по основным типам учреждений были разработаны и утверждены около 20 лет тому назад, а по ряду учреждений нормативные документы имеют и более давний срок утверждения .

Созданные в последние годы новые типы учреждений. Такие как, центр планирования семьи и репродукции, перинатальный центр, центр попрофилактике и борьбе со СПИД, хоспис, диагностический центр, центр скорой и планово- консультативной помощи населению и др., не имеют научно- обоснованных дифференцированных нормативов численности медицинского персонала, что затрудняет их развитие и функционирование.

Реформирование здравоохранения связано в первую очередь с усилением первичной медицинской помощи и дифференциацией коечного фонда по интенсивности лечения и ухода. Введение врача общей практики требует не только определения нормативного показателя: общей численности населения и (или) его дифференциации по возрастному составу, месту проживания и т.д. непосредственно для этой должности, но и пересмотра нормативов по труду для врачей других специальностей ( невролог, офтальмолог и др.) в связи с изменением объема и характера их работы .

Отсутствует штатное обеспечение альтернативных форм стационарного лечения, таких как дневной стационар в амбулаторно- поликлинических учреждениях или стационар дневного пребывания в больницах.

Выделение в сети учреждений здравоохранения больниц (или отделений) для краткосрочного или долговременного пребывания, дифференциация коечного фонда по интенсивности лечения и ухода определяют разную нагрузку медицинского персонала в традиционно сложившемся типе учреждений, что требует коррекции нормативных показателей по труду как врачебного, так и среднего и младшего медицинского персонала.

Внедрение ОМС сопровождается разработкой перечней, классификаторов, реестров услуг на региональном уровне, включение в эти документы в ряде территорий отдельных трудовых операций медицинского персонала вступает в противоречие с существующей нормативной базой на федеральном уровне, в которой в качестве минимальной единицы, имеющей нормативный показатель по труду, представлено посещение, койко- день и про-цедуры, исследования, манипуляции вспомогательной лечебно- диагностической службы. Следовательно, если и возникает необходимость в столь дробной группировке медицинских услуг, вплоть до отдельных трудовых операций, то целесообразно на научной основе определить затраты труда на эти услуги, исключив их из общего трудового процесса по оказанию медицинской помощи населению .

В последние годы в практику здравоохранения широко внедряются стандарты объема медицинской помощи. Одним из назначений стандартов могло бы быть их использование при расчетах стоимостных показателей. Однако с этой целью необходим пересмотр существующей нормативной базы по труду, ориентированной только на профиль отделения, а не на отдельные заболевания или их группы .

Перечисленные задачи в области нормирования труда, возможности формирования численности персонала в каждом учреждении здравоохранения на основе отраслевых и местных показателей норм труда и объема работы, проведение экономического анализа деятельности медицинского персонала, все это предъявляет повышенные требования к к работам методологического характера в области определения численности медицинского персонала.

В целом, можно выделить три основных подхода к определению численности персонала :

1) маржиналистский;

2) экспертно- статистический;

3) аналитически- нормативный.

Маржиналистский подход основан на анализе предельной продуктивности факторов производства, т.е. должно быть такое количество работников, которое обеспечит максимум чистого дохода.Экспертно- статистический подход основан на установлении статистических зависимостей между численностью персонала и влияющими на нее факторами. В качестве исходной информации используется статистическая отчетность по видам деятельности, отраслям, предприятиям и их подразделениям. При использовании данного подхода необходимо учитывать, что статистические зависимости справедливы лишь в среднем для совокупности анализируемых объектов. Исходя из этого экспертно- статистический подход может применяться для ориентировочных расчетов численности в рамках однородной группы предприятий и их подразделений.

Аналитически- нормативный подход предполагает анализ конкретного трудового процесса, нормирование трудоемкости по каждой группе персонала и на этой основе установление норм численности. Этот подход к установлению численности является основным. При его применении должны учитываться как производственные ситуации, так и особенности организации труда различных групп персонала.

В здравоохранении аналитически- нормативный подход к определению численности медицинского персонала также является приоритетным, хотя последнее время возрастает значение и экспертно- статистического подхода, что прежде всего связано с его высокой оперативностью.

Многие десятилетия традиционная схема определения численности медицинских работников выглядела следующим образом: исходя из количества коек того или иного профиля в данном медицинском учреждении и норм трудовых затрат работников производился расчет количества штатных должностей .

К примеру, норматив должности врача лечебно- профилактического учреждения (ЛПУ) выражается в числе коек на одну должность по профилю отделения, без дифференциации по отдельным заболеваниям. Приме-нение в расчетах такого укрупненного нормативного показателя не позволяет учесть разницу в затратах труда персонала на оказание медицинской помощи по поводу конкретного заболевания и состояния пациента.

При нормативном показателе "1 должность врача-терапевта на 25 коек терапевтического отделения" предполагается, что на одно койко -место приходится 1/25 должности врача-терапевта. Эти данные можно использовать лишь для расчетов трудоемкости в целом по отделению, а не одного больного, прежде всего потому, что такой норматив лишь косвенно связан с числом проходивших курс лечения пациентов, ввиду колебания длительности их лечения.

Основные недостатки данного методологического подхода к определению численности медицинских работников заключаются в том, что централизованные нормы трудовых затрат не учитывают все многообразие местных условий, и расчет отталкивается не от реального объема работ , а от опосредованных показателей, таких как численность населения, количество коек и т.д.

Что касается использующихся в настоящее время методик, то они (пусть и неявно) исходят из того, что значительные затраты труда на больных с тяжелыми заболеваниями и осложнениями компенсируются меньшими трудозатратами на более легкие. Очевидным недостатком такого подхода является то, что при изменении структуры заболеваемости рассчитанные показатели утрачивают свою значимость. Кроме того, существенно усложняется процесс сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре, а это является сейчас доминирующей тенденцией. Последнее обстоятельство связано с тем, что при сокращении длительности лечения ежедневная трудоемкость возрастает, прежде всего, вследствие увеличения доли дней, связанных с поступлением, выпиской и оперирова-нием больных.

Число должностей по объему работы характеризует степень эффективности труда медицинского персонала .

Количество должностей по объему работы - это расчетное число должностей, определяемое отношением фактически выполненной работы к плановым, нормативным показателям деятельности должности за тот же период времени. Измерителем объема медицинских услуг может служить выработка работника, выраженная в натуральных единицах ( посещение, пролеченный больной, случай госпитализации и т.д.) или в условных единицах измерения .

Поэтому, на наш взгляд, схема определения численности медицинских работников должна выглядеть следующим образом: сначала нужно определить объемы работы медицинского учреждения исходя из реального уровня госпитализации населения, а затем производить расчет количества должностей медицинского персонала, необходимых для выполнения данных объемов работ.

Конкретному процессу расчета должна предшествовать большая аналитическая и организационная работа. В частности, должны быть учтены следующие основные моменты:

-половозрастная структура населения, являющаяся одним из основных факторов, определяющих уровень заболеваемости населения,

-уровень заболеваемости, определяемый, кроме этого, экологическими, социально- экономическими и иными условиями,

-уровень обращаемости (госпитализации), связанный с уровнем заболеваемости, наличием других однопрофильных учреждений,

-реальные и предполагаемые потоки больных в данное ЛПУ.

В перспективе определение численности должно опираться на объе-мы работ, обусловленные не только уровнем заболеваемости, но и схемами лечения тех или иных заболеваний на основании клинических минимумов или медико- экономических стандартов, определяющих технологию лечения основных заболеваний, включая виды и количество диагностических исследований, анализов , процедур и т.д.

Можно выделить два основных методологических направления, характеризующих новые подходы к определению численности медицинских работников :

1) корректировка штатных нормативов с учетом уровня обращаемости населения. При изменении уровня обращаемости соответственнодолжны изменяться штатные нормативы в разрезе конкретных специальностей.

2) определение штатов исходя из реального объема работ и плановойнагрузки.

Конечно, не имеет смысла определять трудоемкость лечения по каждому конкретному пациенту. Однако несомненно, что существенные и устойчивые изменения в структуре заболеваемости даже относительно небольшой части поступающих на отделение больных, способны заметно увеличить затраты труда врачебного персонала. В настоящее время признается, что необходим "расчет численности врачей в соответствии с затратами труда на оказание медицинской помощи больным с учетом формы и сложности заболевания" .

В экономически развитых странах нормирование труда рассматривается как важнейшее звено управления. Измерение работы необходимо при определении штата. Чаще всего используется хронометрирование рабочего процесса и использование готовых нормативов времени. Для получения данных по временным параметрам выполняемой работы используется так-же выборочное исследование рабочего процесса, чаще всего это используется для того, чтобы определить, какой процент времени работник тратит на выполнение какой- либо конкретной части общего рабочего задания (например, главному администратору больницы нужно знать, какой процент времени используется и простаивает рентгеновское оборудование).

Готовые временные стандарты - официально опубликованные данные, основанные на обширных исследованиях по определению нормативного времени элементов. Используя этот подход, аналитик должен разбить производственные операции на ее основные элементы, определить показатель сложности элемента, а затем обратиться к соответствующей таблице данных, чтобы получить нормативное время для каждого элемента .

В мировой практике библиотека статей существуют различные подходы к определению численности медицинского персонала. Например, в США достаточно широко применяются расчеты, которые базируются на детально разработанных КСГ. В Германии за основу берутся достигнутые показатели объема работ по каждой специализации (по числу и структуре пролеченных больных, средним срокам госпитализации). В Англии все шире используются расчеты исходя из числа пролеченных больных разной сложности по определенной специальности, то есть упрощенные КСГ .

Такие подходы могут использоваться и в нашей практике. В конечном счете, надо прийти и к учету результативности лечения, поскольку только в этом случае будет установлена взаимосвязь между медицинскими работниками и конечными результатами их деятельности.1.2. Подходы к решению проблемы определения затрат и результатов труда медицинских работников

Проблема соотношения социального и биологического в человеке -ключ к пониманию природы и характера его здоровья и болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории, так как в нем природное опосредовано социальным .

Когда мы говорим о социальной обусловленности здоровья, то имеем в виду первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных условий и социальных факторов.

Социальные условия непосредственно обусловлены общественным строем, социально- экономической и политической структурой общества, это производное общественного строя, конкретные условия, форма проявления и выражения способа общественного производства и производственных отношений. Для конкретного человека социальные условия проявляются в виде конкретных условий его труда и быта - условий жизни, т.е. социальных факторов. Таким образом, в интересах уточнения терминологии целесообразно называть условия труда, отдыха, питания, жилья, образования, учебы, воспитания, культурные потребности, взаимоотношения между людьми и другие конкретные проявления общественной или коллективной жизни людей социальными факторами .

Итак, здоровье и болезнь, - категории, являющиеся результатом влияния социальных условий и факторов. Здоровье человека - это гармоническое единство биологических и социальных качеств, определенных врожденными и приобретенными биологическими и социальными воздействиями, а болезнь - нарушение этой гармонии, этого единства.

Таким образом, социальная обусловленность здоровья определяетведущую роль социально- экономических факторов, влияющих на затраты и результаты труда медицинских работников .

Результаты труда медицинских работников имеют следующие отличительные признаки:

во-первых, не находят осязаемого материального выражения,

во-вторых, имеют нестандартный характер, например, в травматологии. В то же время для профилактики эпидемиологических заболеваний, напротив, присуща чрезвычайно высокая повторяемость процедур,

в-третьих, не могут быть оценены сразу после завершения процесса труда,

в-четвертых, многоаспектны и затрагивают помимо самих пациентов целую совокупность субъектов: государство, работодателей, членов семьи больного и т.д.

Затраты труда в здравоохранении также имеют ряд существенных особенностей:

во-первых, неразрывно связаны с предшествовавшей им подготовкой. Известно, что продолжительность обучения врачей является существенно более длительной, чем работников других специальностей. Даже работники среднего уровня квалификации должны обладать в системе здравоохранения достаточно высоким уровнем подготовки,

во-вторых, имеют большую неоднородность, могут включать в себя, с одной стороны, высококвалифицированную деятельность, требующую огромных знаний и интуиции, и, с другой стороны, достаточно рутинные работы, заключающиеся в заполнении различных документов,

в-третьих, очень часто выходят за пределы заранее известного места и времени. Неожиданные вызовы не являются "привилегией" лишь врачей скорой помощи,в-четвертых, практически никогда не выступают в "чистом виде", им неизбежно сопутствуют ожидания окончания процедур, прибытия больных, а также частые, порою достаточно длительные перемещения.

На результаты и затраты труда в здравоохранении влияет множество социально- экономических факторов, имеющих значительные различия в каждом конкретном случае :

-возрастно- половой состав больных;

-конкретные условия жизни пациента (условия труда и быта);

-поведение пациента во время лечения;

-природные условия -внешняя, природная среда, окружающая людей и т.д.

Так, например, возрасно- половой состав влияет и на среднюю длительность стационарного лечения и на затраты труда врача. В то же время изменения в возрастно- половом составе госпитализированных влекут за собой и изменения в характере патологии, а следовательно, и интенсивности лечебно- диагностических мероприятий и т.д. .

Комплексные социально- гигиенические исследования показывают, что "исход лечения зависит только частично от трудовых усилий персонала, но в значительной мере является результатом действия целого комплекса факторов: образа жизни и режима питания, условий труда и жилищной обеспеченности" . Нарушение режима отдыха, сна, питания и других его проявлений достоверно способствует возникновению заболеваний и отрицательно воздействует на их течение (сердечно- сосудистых, ревматизма, желудочно- кишечных, нервно- психических и др.) . К настоящему времени клинико- социальные исследования установили корреляции социальных условий и показателей здоровья населения. В исследованиях очень четко показано влияние неблагоприятного образа жизни на исход41 %&УДА"'гвежш ?

родов. Было выявлено также, что преждевременные роды в 4 раза чаще происходят у женщин, находящихся вне брака .

Результаты труда в большой степени зависят от самих потребителей медицинских услуг. Именно поведение человека является основным фактором, определяющим состояние его организма. Это справедливо как для здоровых, так и для больных. Одним из наиболее распространенных факторов появления неблагоприятных исходов врачебного вмешательства является неправильное поведение больных и родственников . Поскольку от пунктуального выполнения предписаний врача нередко зависит исход лечения, необходимо специальное воздействие, которое иногда называют просвещением пациента .

Внешняя, природная среда (экологическая) является одним из факторов, определяющих состояние организма , а, следовательно, и результативность лечения.

Необходимо также отметить, что немаловажное значение на результаты труда медицинских работников оказывает использование в лечении больных новой медицинской техники и оборудования. Применяемая медицинская техника обеспечивает медико- социальный эффект, взаимосвязь которого с экономической отдачей имеет качественный характер. Социальные результаты за счет использования новой медицинской техники и технологии, компьютеризации диагностических и лечебных процессов, могут измеряться сопоставлением в динамике количества пролеченных больных, предупрежденных случаев перехода заболеваний в хроническую форму, показателей технической вооруженности труда персонала и уровня его квалификации. Корме того, могут также использоваться качественные характеристики, выражающие состояние больных после оказания им медико-реабилитационной помощи ."Качество результатов" - итоговые эффекты медицинской помощи. Для обозначения результатов имеется точный и исчерпывающий термин -эффективность медицинской помощи. Эффективность медицинской помощи следует понимать, как степень приемлемости результатов, степень достижения целей медицинской помощи, которая должна достигаться с наименьшими затратами, то есть, наиболее рациональным путем .

Для оценки эффективности медицинской помощи предлагается специальный показатель - интегральный коэффициент эффективности, представляющий собой произведение коэффициентов эффективности медицинской, социальной и соотношения затрат .

Коэффициент медицинской эффективности (Км) представляет собой отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи.

Коэффициент социальной эффективности (Кс) представляет собой отношение числа случаев удовлетворенности потребителя к общему числу случаев оказания медицинской помощи. Для определения этого показателя в учреждении рекомендуется постоянно проводить анкетирование пациентов, предусмотрев ежеквартальное изучение мнения 30-50 пациентов, получивших медицинскую помощь.

Коэффициент соотношения затрат (Кз) представляет собой отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на определяемые случаи оказания медицинской помощи.

При оценке величины интегрального коэффициента эффективности можно исходить из :

а) "эталонного" показателя, к которому должны стремиться все медицинские работники (Ки больше 1);

б) среднего показателя для территории (учреждения, подразделения),по отклонению от которого и оценивается уровень оказываемой ;

в) динамики данного показателя у конкретного медицинского работника, в подразделении и т.д.

Не следует также забывать, что нахождение экономической эффективности медицинской помощи не должны играть роль самоцели прежде всего потому, что результаты труда медицинских работников могут проявляться не сразу, и, во-вторых, потому, что высшим критерием эффективности медицинской помощи является социальный результат, характеризующий степень удовлетворения оказанным лечением. Поэтому экономические результаты затрат в здравоохранении должны рассматриваться лишь как дополнительные к основным социальным результатам .

Социальный эффект здравоохранения может измеряться такими показателями, как продолжительность жизни, демографические сдвиги (рождаемость, смертность, естественный прирост населения и т.д.) Совершенно понятно, что социальный эффект здравоохранения связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социально- экономических факторов в стране. Социальный эффект здравоохранения потенциально связан с экономическим, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы .

Социальный эффект здравоохранения может быть измерен и таким критерием, как "число сохраненных жизней", при этом следует учитывать все сохраненные жизни вне зависимости от их возможности трудиться .

Сформулируем следующие "цели медицинской помощи" (Д) :

а) цель первого порядка - максимальная эффективность медицинскойпомощи;

б) цель второго порядка - минимальные затраты;

44

в) промежуточная цель - максимальное качество (наилучшее содер-жание процесса) медицинской помощи;

г) предварительная цель - необходимая структура (обеспеченностьресурсами) для оказания медицинской помощи.

Сделать выводы о том, достигнуты или не достигнуты указанные цели в каждом конкретном случае, можно только определив, совпадают или не совпадают фактические параметры, вышеперечисленных целей, с какими- то соответствующими, заранее установленными параметрами.

Таким образом, для оценки медицинской помощи необходимы соответствующие оценочные эталоны (стандарты) и использование методов^ сравнительного анализа, экспертных оценок, социологических исследова-

ний, нормативного моделирования и других.

Медико- экономический стандарт (МЭС) - это механизм, обеспечивающий защиту интересов потребителя медицинских услуг по объему гарантированной медицинской помощи .

Само существование утвержденного в установленном порядке МЭС на оказание медицинской помощи потребителю обеспечивает баланс интересов сторон в системе взаимоотношений между субъектами обязательного медицинского страхования и позволяет регулировать эти взаимоотношения на основе методов гражданско - правового регулирования ( то есть позволяет формировать и развивать рынок медицинских услуг) .

МЭС можно определить как упорядоченную (в известной мере стандартизованную) последовательность лечебно - диагностических и реабилитационных мероприятий, отражающих последние достижения в медицинской науке и практике (диагностика, медицинское оборудование, методы лечения, лекарственные препараты, методы нетрадиционной медицины).

При этом необходимо предусмотреть увязку этих мероприятий с эко-номическими возможностями региона (объем средств ОМС), а также степенью клинической эффективности, информативности, в сравнении с ценой, т.е. ранжирование методов обследования (лечения) по степени значимости для эффективного обследования (лечения), увязанное со стоимостью манипуляций и процедур.

Разработка и применение МЭС в системе ОМС должны основываться на:

-обеспечении возможности применения на территории МЭС, утвержденных в установленном порядке, по нозологическим формам, входящим в сферу компетенции врачебных специальностей, включенных в территориальную программу ОМС по видам медицинской помощи и услуг;

-адаптации утвержденных в установленном порядке вариантах МЭС к экономическим возможностям региона на основе средств ОМС за текущий период в соответствии со схемой по каждой нозологической форме;

-оптимизации использования средств ОМС на основе МЭС, позволяющих учитывать сложность ведения конкретного больного с учетом необходимых расходов для выполнения гарантированного объема медицинской помощи и услуг по "гибкому" (адаптированному к конкретному больному) минимуму;

-создании удобного для повседневной работы механизма применения МЭС, обеспечивающих возможность построения управления качеством медицинской помощи населению на территориальном уровне .

В соответствии с этими подходами представляется целесообразной следующая схема разработки и применения МЭС :

1.МЭС разрабатывается по каждой нозологической форме, входящей в сферу компетенции врачебной специальности, включенной в территориальную программу ОМС по виду медицинской помощи и услуг.2.МЭС состоит из двух частей: клинико- технологической и экономической. Клинико- технологическую часть можно охарактеризовать как "разумный перечень медицинских услуг, необходимый для ведения конкретного больного", предложенный специалистами - экспертами в данной области. Экономическая часть стандарта включает расчет необходимых финансовых ресурсов для выполнения клинико- технологической части.

3.Клинико- технологическая часть стандарта включает разумный перечень медицинских услуг по двум вариантам: от минимума до максимума.

Вариант "минимум" предполагает перечень манипуляций и процедур (как диагностических, так и лечебных), необходимых для обслуживания "идеального больного".

Под "идеальным больным" мы понимаем пациента, страдающего стандартным заболеванием, которое протекает типично, без сопутствующих заболеваний и осложнений; постановка диагноза заболевания не требует привлечения дополнительных методов диагностики, не включенных в клинико- технологический перечень по данной нозологии; лечение болезни обеспечивается стандартными методами, достаточными для компенсации состояния пациента в установленные стандартом сроки.

Вариант "максимум" предполагает перечень манипуляций и процедур (как диагностических, так и лечебных), необходимых для обслуживания "реального больного", и достаточный для максимально возможной компенсации его состояния, а также определения врачебной тактики при условии постановки правильного диагноза и параллельного лечения сопутствующих заболеваний и осложнений при необходимости.

Под "реальным больным" мы понимаем пациента, страдающего заболеванием, которое в процессе лечения определено как "основное заболевание", но у данного реального пациента имеются обстоятельства, затруд-няющие для врача лечебный или диагностический процесс. В этом случае, естественно, меняется набор диагностических процедур, могут потребоваться дорогостоящие методы лечения и диагностики, удлиняются сроки лечения и, все это является оправданным для достижения целей выбора правильной врачебной тактики, постановки правильного диагноза, компенсации состояния больного.

Между вариантами "минимум" и "максимум", естественно, будет достаточно большое количество промежуточных состояний, и механизм применения МЭС должен учитывать возможность адаптации реального состояния пациента к утвержденному МЭС, то есть стандарт должен быть "гибким". Это даст известную степень свободы врачу в принятии решения по выбору оптимальных методов лечения и диагностики.

Этот же раздел МЭС позволяет поставить определенную грань в применении гарантированного минимума медицинских услуг при обязательном и добровольном медицинском страховании.

Структура клинико- технологической части МЭС включает:

-клинико- лабораторные признаки состояния больного, определяющие решение вопроса о месте врачебного наблюдения (врачебная амбулатория, поликлиника, специализированный стационар и др.);

-перечень признаков, характеризующих данное патологическое состояние (в том числе- клинические и клинико- лабораторные показатели, включая дополнительные методы лечения и обследования, необходимость в которых может возникнуть по выбору врача);

-перечень методов и схем лечения по комплексу лечебных мероприятий для одного больного (суточные и курсовые дозы, условия замены лекарственных препаратов с учетом возможностей конкретного ЛПУ и аптечной службы);-ожидаемую эффективность применяемых методов лечения и сроки появления эффекта от лечения. Этот же раздел включает ожидаемую частоту осложнений (по литературным данным) и сроки, являющиеся показанием для пересмотра врачебной тактики;

-показания для прекращения врачебного наблюдения;

-рекомендуемые сроки врачебного наблюдения в днях.

Сформированная таким образом клинико- технологическая часть стандарта отражает усредненный объем медицинской помощи и услуг как в отношении обследования, так и в отношении лечения больного конкретным заболеванием.

Но, одновременно, такой подход позволяет отклоняться от усредненного варианта в ту или иную сторону в силу объективно сложившихся обстоятельств. Необходимость отклонения должна быть объективно обоснована в истории болезни.

4.Экономическая часть стандарта (стандарт затрат) содержит варианты расчета потребности в финансовых ресурсах при лечении конкретного больного в зависимости от содержания клинико- технологической части. Естественно, что стоимость лечения больного с одним и тем же заболеванием будет значительно варьироваться: стоимость лечения по варианту "максимум" может во много раз превышать стоимость лечения "идеального больного". Зависит это от суммарной стоимости дополнительных лечебно- диагностических процедур и манипуляций, которые пришлось привлечь врачу для достижения целей лечения больного (правильно поставить диагноз, определить врачебную тактику, компенсировать состояние).

Соотношение общей стоимости выполненных "дополнительных" процедур и манипуляций к стоимости по варианту "минимум" позволяетвывести коэффициент, характеризующий "экономическую категорию пациента".

Установленные пределы таких коэффициентов позволяют сгруппировать больных одним и тем же заболеванием в 7-10 экономических категорий, стоимость лечения реального больного в разных экономических категориях будет существенно, но оправданно отличаться.

Стандарт затрат- характеризует "трудоемкость" случая медицинской помощи, поэтому должен содержать обоснованную экспертным методом количественную характеристику средней "трудоемкости" каждой группы случаев медицинской помощи при адекватном качестве ее оказания. Он описывает "цель второго порядка", то есть желательность достижения результата (эффективности) медицинской помощи не любой ценой, а наиболее экономичным, рациональным путем. Следовательно, для того чтобы судить о том, рационально или нет оказывалась помощь, необходимо иметь меру затрат, потребных для качественной помощи. Очевидно, что определить, какие затраты действительно необходимы, а какие излишни, можно только экспертным путем. При определении уровня затрат можно использовать длительность (число дней) лечения, при условии, что при этом учитываются различия в удельных затратах на один день лечения при разных заболеваниях. Причем, под затратами нужно подразумевать не только прямые финансовые расходы, но также интеллектуальные затраты персонала, риск пациента (опасные, болезненные, неприятные процедуры и манипуляции) и т.д. .

Стандарт затрат служит основой для расчета нормативной стоимости медицинской услуги.

5.Дополнением к комплексу МЭС, утвержденных для группы болезней, входящих в сферу компетенции врачебных специальностей по видам|

медицинской помощи и услуг, включенных в программу ОМС, должны

быть документы, определяющие методику и порядок применения МЭС. Это необходимо для организации объективной экспертизы и построения системы управления качеством медицинской помощи.

| Существуют нормативно- методические документы, регламентирую-

щие порядок и условия применения МЭС и проведения экспертизы, такие как:

-Положение о гарантированном минимуме медицинской помощи;

-Положение о порядке применения "гибкого" МЭС (включающее определение понятий "идеальный больной", "реальный больной" и методику^ применения "гибкого" МЭС);

-Положение о системе управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне;

Сергеева, Любовь Петровна